Эволюции ювенильного анкилозирующего спондилоартрита

Прохоров Е.В., Тов И.В.,  Яковленко А.Ю.,  Синяченко О.В., Антонова Л.Н. 

ДНМУ им.Горького

Резюме. Эволюции ювенильного анкилозирующего спондилоартрита в последующем свойственно более частое вовлечение в патологический процесс локтевых и голеностопных суставов, развитие энтезопатий, изменений интраартикулярных рогов менисков, формирование кист Бейкера, хондромных тел и системного остеопороза, а сумма значимости перечисленных признаков превышает аналогичную у пациентов с дебютом болезни во взрослом возрасте в 13 раз, но при этом для ювенильного анкилозирующего спондилоартрита менее характерно поражение позвоночника. Наблюдается возрастной диморфизм результатов использования отдельных групп медикаментозных препаратов и физиотерапевтических средств. Ключевые слова: ювенильный спондилоартрит, течение, эволюция.

Введение
Анкилозирующий спондилоартрит (АС) относится к тем ревматическим системным заболеваниям, которые наносят огромный медико-социальный и экономический ущерб любому государству [10, 13], значительно ухудшают качество жизни больных в связи с быстрой утратой ими трудоспособности уже в юношеском возрасте [5, 6]. В Украине за счет некачественной диагностики распространенность АС не превышает 3–4 случаев на 10 000 взрослого населения, причем в некоторых областях она еще ниже [1], тогда как в мире АС страдают 50–200 человек на 10 тыс. [7, 9, 14]. Нужно подчеркнуть, что за последние годы в нашей стране все-таки наблюдается рост численности таких больных [2, 3]. Ежегодно повышается интерес исследователей к возрастным особенностям течения заболевания [4], в том числе к проблеме эволюции ювенильного АС [8], но эти вопросы остаются малоизученными. Считается, что формирование ювенильного АС в дебюте болезни относится к прогнознегативным факторам дальнейшего развития патологического процесса [11, 12]. Можно предположить, что выяснение возрастных особенностей течения и эффективности терапии больных АС будет способствовать повышению качества ранней диагностики заболевания, разработке прогностических критериев и рациональной медицинской технологии индивидуальных лечебных мероприятий. Целью и задачей данной работы стала оценка особенностей эволюции клинических, рентгенологических, сонографических и денситометрических признаков течения ювенильного АС, а также эффективности проводимых патогенетических лечебных мероприятий.

Материал и методы

Обследованы 279 больных АС, среди которых было 92 % мужчин и 8 % женщин в возрасте 38,0 ± 0,7 года. Обследованных пациентов в возрасте до 20 лет было 5 %, 20–30 лет — 23 %, 31–40 лет — 30 %, 41–50 лет — 27 %, старше 50 лет — 15 %. Длительность заболевания от первых признаков его манифестации составила 12,0 ± 0,5 года. I и III степень активности АС констатированы в 32 % от общего числа больных, II — в 36 %. Мы распределили обследованных пациентов на две группы — 1-ю (основную), у которых заболевание началось в детском возрасте, и 2-ю (контрольную), куда вошли остальные пациенты с манифестацией АС после 18 лет. В основной группе оказалось 22 % больных в возрасте 28,0 ± 1,3 года, а в контрольной — 78 % в возрасте 41,0 ± 0,7 года (p < 0,001). В дебюте болезни возраст представителей 1-й группы составил 14,0 ± 0,5 года, а 2-й — 29,0 ± 0,6 года. Основная и контрольная группы мало отличались по степени активности патологического процесса.

Поражение грудино-ключичных суставов обнаружено у 4 % от общего числа больных АС, верхнечелюстных — в 5 % случаев, межфаланговых кистей и стоп — по 8 %, пястно-фаланговых, плюснефаланговых и локтевых — по 9 %, лучезапястных — в 10 %, плечевых и тазобедренных — по 36 %, голеностопных — в 14 %, коленных — в 51 %, крестцово-подвздошных — в 95 %, шейного отдела позвоночника — в 65 %, грудного — в 74 %, поясничного — в 87 %. Периферический полиартрит выявлен в 52 % наблюдений, односторонний или двусторонний асимметричный сакроилеит установлен у 25 % от общего числа больных и у 26 % пациентов с поражением крестцово-подвздошных сочленений, двусторонний симметричный — соответственно в 59 и 62 %, анкилозирование этих суставов — по 11 % случаев. Среди обследованных больных АС тендовагиниты и остеофитоз наблюдались в 28 % случаев, энтезопатии — в 27 %, сужение суставных щелей — в 60 %, субхондральный склероз — в 45 %, остеокистоз — в 35 %, остеоузуры — в 12 %, суставные подвывихи — в 4 %, артикулярные кальцинаты и системный остеопороз — по 23 %, изменения рогов менисков — в 41 %, кисты Бейкера — в 21 %, тела Пеллегрини — Штиды — в 11 %, хондромные тела — в 18 %, тела Гоффа — в 10 %, асептические некрозы костей — в 5 %, эпифизарный остеопороз — в 32 %.

Пациентам выполняли рентгенографию периферических суставов, крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника (аппарат Multix-Compact, Siеmens, Германия), артросонографию (аппарат Envisor, Philips, Нидерланды), двухэнергетическую рентгеновскую денситометрию проксимального отдела бедренной кости (аппарат QDR-4500-Delphi, Hologic, США), электрокардиографию (аппараты «МІДАК-ЕК1Т», Украина, и Fukuda Denshi Cardimax-FX326, Япония), эхокардиографию (аппарат Acuson Aspen, Siemens, Германия).

96 % от числа обследованных больных получали в комплексном лечении различные нестероидные противовоспалительные препараты, 34 % — глюкокортикоидные гормоны per os и 15 % — интраартикулярно, 9 % — метотрексат, 57 % — сульфасалазин, 11 % — плаквенил, 19 % — полиферментные смеси системной энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим), 47 % — миорелаксанты (мидокалм, сирдалуд), 13 % — хондромодификаторы (структум, терафлекс, зинаксин), 12 % — антиостеопорозные средства (кальцемин, ранелат стронция), 44 % — магнитотерапию, 18 % — лазеротерапию, 15 % — электрофорез со смесью Парфенова, 12 % — ультравысокочастотную терапию, 9 % — дециметроволновую сверхвысокочастотную терапию, 20 % — сантиметроволновую сверхвысокочастотную терапию. Результаты лечебных мероприятий оценивали спустя 3–23 недели от начала обследования в клинике (в среднем через 11,0 ± 1,2 недели). Под «значительным улучшением» понимали исчезновение жалоб больных и изменений со стороны легких и центральной нервной системы, уменьшение активности патологического процесса на две степени. Обязательным критерием «улучшения» было уменьшение активности заболевания.

Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного вариационного, корреляционного, одно- (ANOVA) и многофакторного (ANOVA/MANOVA) дисперсионного анализа (программы Microsoft Excel и Statistica StatSoft, США). Оценивали средние значения (M), их стандартные ошибки (SD), коэффициенты корреляции, критерии дисперсии (D), Стьюдента, Уилкоксона — Рао, Макнемара — Фишера и достоверность статистических показателей (р). Высчитывали также чувствительность, специфичность и значимость отдельных признаков.

Результаты

По данным ANOVA, возраст больных в дебюте заболевания достоверно влияет на частоту поражения локтевых и тазобедренных суставов, а также грудного и поясничного отделов позвоночника. Основная и контрольная группы больных отличаются между собой по частоте воспаления локтевых и голеностопных суставов, сочленений шейного и грудного отделов позвоночника. Перечисленные периферические суставы соответственно в 2,4 и в 7,9 раза чаще вовлекаются в патологический процесс, когда заболевание начинается в детском возрасте, а указанные отделы позвоночника — на 16 и 25 % реже. В результате анализа полученных данных установлено, что эволюционный диморфизм ювенильного АС характеризуется частотой поражения локтевых суставов и грудного отдела позвоночника.

Если у больных основной группы односторонний или двусторонний асимметричный сакроилеит обнаружен в 33 % наблюдений, а двусторонний симметричный в 63 %, то в контрольной — соответственно в 23 и 72 % (различия недостоверны). Необходимо подчеркнуть, что 1-я и 2-я группы также не отличаются между собой по частоте анкилозирования крестцово-подвздошных сочленений (соответственно 8 и 11 %). В случаях начала болезни в детском возрасте после 18 лет наблюдается достоверно меньшая распространенность поражения позвоночника по сравнению с остальными пациентами, составляющая соответственно 1,870 ± 0,125 и 2,340 ± 0,058. Эволюция болезни с ювенильного АС характеризуется особенностями последующей интегральной тяжести спондилопатии, о чем свидетельствует ANOVA/MANOVA. По данным однофакторного дисперсионного анализа, развитие болезни в детском возрасте определяет выраженность изменений грудного отдела, но не шейного и поясничного. Вместе с тем существуют прямые корреляционные связи тяжести спондилопатии с возрастом детей в дебюте болезни, что относится к шейному, грудному и поясничному отделам позвоночника.

Однофакторный дисперсионный анализ показывает слабое влияние возраста больных в начале заболевания на последующие показатели метакарпального индекса Барнетт — Нордина и индекса минеральной плотности кости. Вместе с тем нужно отметить, что если средние показатели метакарпального индекса у больных основной группы составляют 0,430 ± 0,008 у.е., то в контрольной — 0,450 ± 0,004 у.е. (p = 0,016). В свою очередь, параметры минеральной плотности кости в этих группах мало отличались между собой (соответственно –1,550 ± 0,149 SD и –1,230 ± 0,088 SD).

Эффективность лечения больных основной и контрольной групп практически не разнится. По данным однофакторного дисперсионного анализа, на результаты терапии, независимо от возраста, оказывает существенное влияние применение интраартикулярных глюкокортикоидных гормонов, полиферментных смесей системной энзимотерапии и лазеротерапии.

Обсуждение результатов

Начало заболевания в ювенильном возрасте оказывает достоверное воздействие на наличие в артикулярных тканях кальцинатов и хондромных тел (рис. 1), о чем свидетельствует дисперсионный анализ.

В случаях эволюции АС из ювенильного в 2,2 раза чаще регистрируется развитие энтезопатий во взрослом возрасте, на 24 % больше — изменений рогов менисков, на 23 % — кист Бейкера и интраартикулярных хондромных тел, в 2,4 раза — системного остеопороза. В процессе анализа полученных данных сделано следующее заключение, характеризующее АС, начавшийся в детском возрасте: сумма диагностической значимости таких признаков, как поражение локтевых и голеностопных суставов, развитие энтезопатий, изменений роговменисков, формирование кист Бейкера, хондромных тел и системного остеопороза, составляет 149,39 %, тогда как в контрольной группе с дебютом во взрослом возрасте — только 11,22 %, т.е. в 13,3 раза меньше.

 

Дисперсионный анализ свидетельствует о том, что использование сульфасалазина, миорелаксантов, хондромодификаторов и магнитов целесообразно у пациентов с манифестацией АС во взрослом возрасте. Больным после ювенильного АС показаны внутрисуставные введения глюкокортикоидных гормонов, системная энзимо- и лазеротерапия, а остальным пациентам целесообразно дополнительное назначение сульфасалазина, миорелаксантов и хондромодификаторов. Подчеркнем, что наличие анкилозирующего сакроилеита, но только у больных с дебютом АС в детском возрасте, негативно сказывается на результатах патогенетической терапии.

По данным дисперсионного анализа, на результаты лечения больных АС влияет наличие субхондрального склероза и остеокистозa, хотя сказанное относится лишь к пациентам с развитием заболевания после 18 лет. В общей группе обследованных отмечается достоверное воздействие на эффективность терапевтических мероприятий изменений со стороны перикарда, функционального класса сердечной недостаточности (ФКСН) и наличия смешанного типа нарушений функции внешнего дыхания. Если признаки перикардита негативно влияют на результаты лечения и в основной, и в контрольной группе, то от ФКСН и смешанного типа нарушений респираторной функции зависит эффективность лечения только у больных с дебютом болезни во взрослом возрасте.

 

При эволюции заболевания после ювенильного АС на результаты лечения влияют исходные показатели минеральной плотности кости, а в случаях более позднего развития болезни — поражение почек (мезангиопролиферативный IgA-гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, амилоидоз) и центральной нервной системы (дисциркуляторная энцефалопатия, астеновегетативный, кортико-нуклеарный, пирамидный, псевдобульбарный и эпилептиформный синдромы, корковая и мозжечковая атаксия), а также гипертрофия миокарда правого желудочка сердца и дилатация его полости. Нами установлено, что прогнознегативным критерием эффективности лечения пациентов с манифестацией болезни во взрослом возрасте являются параметры легочного сосудистого сопротивления более 230 дин ´ см ´ сек–5 (> M + SD больных).

Выводы

1. Эволюции АС детского возраста в последующем свойственно более частое вовлечение в патологический процесс локтевых и голеностопных суставов, развитие энтезопатий, изменений рогов менисков, формирование кист Бейкера, хондромных тел и системного остеопороза, а сумма диагностической значимости перечисленных признаков превышает аналогичную у пациентов с дебютом болезни во взрослом возрасте в 13 раз, но при этом для ювенильного АС менее характерно поражение позвоночника.
2. Наблюдается возрастной диморфизм результатов использования отдельных групп медикаментозных препаратов и физиотерапевтических средств, но влияние на эффективность лечения эволюции болезни из ювенильного АС отсутствует, а в случаях дебюта патологического процесса во взрослом возрасте отмечается связь эффекта терапевтических мероприятий с характером поражения сердца, почек, легких и центральной нервной системы.
3. Представленные данные будут полезны для ранней диагностики отдельных признаков болезни у пациентов разных возрастных групп и проведения наиболее оптимальной патогенетической терапии, а также для повышения качества диспансерного наблюдения за такой категорией пациентов.

Список литературы
1. Головач І.Ю. Анкілозуючий спондилоартрит (хвороба Бєхтє- рєва) // Лікування та діагностика. — 2009. — № 3. — С. 42-53.
2. Масик О.М. Анкілозивний спондилоартрит (хвороба Бехтерева) / О.М. Масик, М.І. Швед, Н.І. Козій. — Тернопіль: ТДМУ, 2007. — 308 с.
3. Панін А.В. Внутрішньосерцева і легенева гемодинаміка у хворих на анкілозивний спондилоартрит // Укр. ревматол. журн. — 2008. — Т. 34, № 4. — С. 73-77.
4. Aggarwal R. Clinical characteristics of patients with ankylosing spondylitis in India / R. Aggarwal, A.N. Malaviya // Clin. Rheumatol. — 2009. — Vol. 28, № 10. — P. 1199-1205.
5. Bergman M.J. Social and economic impact of inflammatory arthritis // Postgrad. Med. — 2006, Spec. No. — P. 5-11.
6. Boonen A. The burden of ankylosing spondylitis / A. Boonen, S.M. van der Linden // J. Rheumatol. Suppl. — 2006. — Vol. 78. — P. 4-11.
7. Burgos-Vargas R. Epidemiology of spondyloarthritis in Mexico / R. Burgos-Vargas, I. Pelaez-Ballestas // Am. J. Med. Sci. — 2011. — Vol. 341, № 4. — P. 298-300.
8. Colbert R.A. Classification of juvenile spondyloarthritis: Enthesitis-related arthritis and beyond // Nat. Rev. Rheumatol. — 2010. — Vol. 6, № 8. — P. 477-485.
9. Evans D.M. Interaction between ERAP1 and HLA-B27 in ankylosing spondylitis implicates peptide handling in the mechanism for HLA-B27 in disease susceptibility / D.M. Evans, C.C. Spencer, J.J. Pointon, Z. Su // Nat. Genet. — 2011. — Vol. 43, № 8. — P. 761-767.
10. Healey E.L. Impact of ankylosing spondylitis on work in patients across the UK / E.L. Healey, K.L. Haywood, K.P. Jordan, A. Garratt // Scand. J. Rheumatol. — 2011. — Vol. 40, № 1. — P. 34-40.
11. Jang J.H. Ankylosing spondylitis: patterns of radiographic involvement — a re-examination of accepted principles in a cohort of 769 patients / J.Y. Jang, M.M. Ward, A.N. Rucker, J.D. Reveille // Radiology. — 2011. — Vol. 258, № 1. — P. 192-198.
12. Sonkar G.K. Is HLA-B27 a useful test in the diagnosis of juvenile spondyloarthropathies? / G.K. Sonkar, S.S. Usha // Singapore Med. J. — 2008. — Vol. 49, № 10. — P. 795-799.
13. Torres T.M. Resource utilisation and cost of ankylosing spondylitis in Brazil / T.M. Torres, M.B. Ferraz, R.M. Cico- nelli // Clin. Exp. Rheumatol. — 2010. — Vol. 28, № 4. — P. 490-497.
14. Zochling J. Seronegative spondyloarthritis / J. Zochling, E.U. Smith // Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. — 2010. — Vol. 24, № 6. — P. 747-756.

Запись опубликована в рубрике Коллегам с метками , . Добавьте в закладки постоянную ссылку.

Комментарии запрещены.