Общие вопросы эндопротезирования коленного сустава

Тотальное эндопротезирование коленного сустава, как реконструктивно-восстаноaвительное оперативное вмешательство, обеспечивает благотворное воздействие на организм благодаря исчезновению боли и восстановлению движений и функции в коленном сустава и функции конечности в целом.

Полное замещение суставных поверхностей колена показано пациентам, страдающим сильными болями и ограничением движений вследствие ревматоидного артрита, остеоартроза, нарушений суставной конгруэнтности травматической этиологии или аваскулярного характера, при наличии бедренно-надколенниковой эрозии, варусных или вальгусных деформаций, сгибательных контрактур и др.

В то же время хирургам и пациентам следует помнить, что ни одна модель эндопротеза коленного сустава не может полностью гарантировать надежность, крепость и длительность службы, сравнимые со свойственными естественному человеческому суставу. Вес пациента и уровень его активности существенно влияют на срок службы любого эндопротеза коленного сустава. Поэтому пациент должен быть проинструктирован относительно всех послеоперационных ограничений, особенно касающихся рода трудовой деятельности и спортивной активности.

Следует помнить, что искусственный сустав – это не нормальный сустав. Но зачастую иметь такой сустав человеку может быть намного лучше, чем иметь свой собственный, но больной. В настоящее время качество искусственных суставов, техника их установки достигли значительного совершенства и позволили снизить риск различных послеоперационных осложнений до 0,8-1%. Несмотря на это, всегда возможны те или иные осложнения, связанные с воспалением тканей вокруг сустава или с расшатыванием элементов эндопротеза. Точное соблюдение рекомендаций специалистов он позволит снизить вероятность таких осложнений до минимума. В то же самое время трудно требовать от хирурга стопроцентных гарантий идеальной работы имплантируемой конструкции, так как ее функция зависит от целого ряда причин, например: запущенности основного заболевания, состояния костной ткани в месте предполагаемого оперативного вмешательства, сопутствующих заболеваний, проводимого ранее лечения и т.д.

Обычно срок службы качественного эндопротеза составляет не менее 10-15 лет. У 60% больных он достигает 20 лет. В последние годы появились новые искусственные суставы, расчетный срок службы которых должен достигнуть 25-30 лет. Именно «расчетный срок службы», так как наблюдения за этими суставами в своей массе не превышают пока 10 лет.

Существует множество различных конструкций эндопротезов коленного сустава, но правильный выбор сустава, необходимого именно конкретному больному, сможет сделать лишь ортопед-травматолог, который постоянно занимается этой проблемой.


Показания и противопоказания к эндопротезированию коленного сустава

Многолетний опыт эндопротезирования коленных суставов показал, что успешный исход операции зависит, в первую очередь, от своевременности и правильности определения показаний к этому сложному хирургическому вмешательству. Это, в свою очередь, облегчает как проведение самой операции, которая в таких случаях бывает менее травматична для самого пациента, так и проведение затем реабилитационных мероприятий.

На основании нашего опыта были разработаны показания к тотальному эндопротезированию коленного сустава, которые разделены на абсолютные и относительные.

Абсолютные показания:

1. Фиброзный и костный анкилоз различной этиологии.

2. Ограничение движений с сильным болевым синдромом вследствие:

а) ревматоидного артрита;

б) остеоартроза одного или нескольких отделов сустава;

в) нарушения суставной конгруэнтности травматической этиологии или аваскулярного характера;

г) наличия многоплоскостных (варусных или вальгусных со сгибательной контрактурой) деформаций коленного сустава.

Относительные показания:

  1. Малоподвижность в коленных суставах при конкордантных установках и небольшом болевом синдроме.
  2. Психологический настрой больного на тотальное эндопротезирование при незначительной степени поражения коленного сустава и болевом синдроме. Противопоказания следует также разделить на абсолютные и относительные.

К абсолютным необходимо отнести:

  •  активную гнойную инфекцию;
  • сердечно-сосудистые заболевания в стадии суб- и декомпенсации;
  • значительные дефекты кости на большеберцовой, бедренной или надколенниковой поверхности, скелетные аномалии развития.

К относительным противопоказаниям относятся:

  • удаленные очаги инфекции (мочеполовая система, легкие, кожа (хронические поражения или изъязвления), которые должны лечиться до, во время и после имплантации;
  •  хронические заболевания почек, сердечно-сосудистой системы в стадии компенсации;
  • слабые волевые качества больного и психологическая неподготовленность больного к операции данного типа.


Предоперационная подготовка

После определения показаний к тотальному эндопротезированию коленного сустава больной проходит первый этап реабилитационного лечения – предоперационную подготовку. Продолжительность и характер ее в значительной степени зависят от стадии и тяжести заболевания, типа деформации и функциональной недостаточности суставов и мышц.

Пациентам, которым показано тотальное эндопротезирование коленного сустава, целесообразно начинать предоперационную подготовку минимум за 1 -2 месяца до операивного вмешательства.

Программа предоперационной подготовки должна включать:

  1.  Информирование пациента и его психологическую подготовку.
  2. Максимально возможное снижение избыточного веса пациента.
  3. Максимальное устранение контрактур и деформаций коленного сустава.
  4. Укрепление мышц пораженной конечности.
  5. Обучение упражнениям, которые будут рекомендованы в послеоперационном периоде.
  6. Профилактика и лечение остеопороза.


Информирование пациента и его психологическая подготовка

Тотальное эндопротезирование коленного сустава представляет собой сложное реконструктивно-восстановительное вмешательство, которое обеспечивает благотворное воздействие на организм благодаря исчезновению боли, восстановлению движений в коленном суставе и функции конечности в целом. Поэтому врач должен профессионально объяснить последовательность всех этапов подготовки к операции и послеоперационного восстановления, а также возможные трудности на каждом этапе и пути их преодоления.

Искусственный коленный сустав – это инородное тело для организма человека, поэтому есть определенный риск возникновения воспалительных реакций после операции. Для их снижения больным рекомендуется:

- провести санацию ротовой полости с полным излечением кариозноизмененных зубов;

- вылечить гнойничковые заболевания кожи, мелкие раны, ссадины, воспалительные заболевания ногтей;

- санировать очаги хронической инфекции и хронические воспалительные заболевания, если они есть у больных, следить за их предупреждением.

После получения всей объективной информации больной должен четко представлять все возможные трудности и неудобства, ожидающие его на этапах лечения, а также те преимущества, которые дает тотальное эндопротезирование коленного сустава по сравнению с другими методами лечения. Для еще большего утверждения больного в правильности выбранного им метода лечения желательно, чтобы больному удалось побеседовать с пациентами, которые уже заканчивают реабилитацию после эндопротезирования коленного сустава, и он на их примере мог удостовериться в правильности принятого им решения.


Максимально возможное снижение избыточного веса пациента

Долговечность надежного стабильного контакта между компонентами эндопротеза и костью зависит, в первую очередь, от сравнительно небольшой нагрузки на этот сегмент опорно-двигательного аппарата. Поэтому, готовя больного к эндопротезированию коленного сустава, следуют обращать особое внимание на его вес. В норме вес больного не должен превышать две последние цифры его роста, но даже при росте свыше 180 см желательно, чтобы он не намного превышал 80 кг. Достичь таких показателей удается далеко не всем пациентам. Поэтому больным с избыточным весом после консультации с эндокринологами, гастроэнтерологами и диетологами следует проявить силу воли и выполнить все их рекомендации, чтобы максимально приблизить свой вес к норме.

В дальнейшем, при достижении необходимых показателей веса тела следует постоянно его поддерживать, что явится одним из залогов профилактики нестабильности компонентов эндопротеза коленного сустава.


Максимальное устранение контрактур и деформаций коленного сустава

При многих заболеваниях коленного сустава различной этиологии (ревматоидный артрит, остеоартроз, при нарушении суставной конгруэнтности травматической этиологии и др.) развивается сгибательная контрактура с варусной или вальгусной деформацией колена, что может помешать оптимальному проведению операции. Сгибательная контрактура в коленном суставе под большим углом может потребовать во время операции значительно большей резекции костной ткани суставных концов, чем обычно, что может впоследствии негативно сказаться на сроках службы эндопротеза. Кроме того, одномоментное устранение значительной сгибательной контрактуры во время операции может также вызвать перерастяжение сосудисто-нервного пучка с последующими сосудистыми и неврологическими нарушениями.

Учитывая вышеизложенное, необходимо в предоперационном периоде обязательно провести комплекс мероприятий, направленных на максимальное устранение контрактур и деформаций коленного сустава. Этот комплекс включает, в зависимости от степени контрактуры, ряд последовательных манипуляций. В частности, редрессации под наркозом пораженного коленного сустава, наложения аппарата Волкова-Оганесяна, этапных гипсовых повязок, специальных укладок с дозированным грузом, фиксации в ортезах или гипсовых шинах коленных суставов в положении достигнутого уменьшения контрактур и деформаций (рис. 1-4).


Рис. 1. Устранение сгибательных контрактур коленных суставов с помощью аппарата Волкова-Оганесяна на одном и этапных гипсовых повязок – на втором коленном суставе одновременно.


Рис. 2. Устранение сгибательных контрактур коленных суставов с помощью специальных укладок с грузом.


Рис. 3. Устранение сгибательных контрактур коленных суставов с помощью специальных механизмов.


Рис. 3. Устранение сгибательных контрактур коленных суставов с помощью специальных механизмов (продолжение).


Рис. 4. Фиксация устраненной контрактуры в ортезе.

Проведенные мероприятия позволят в дальнейшем максимально щадяще провести оперативное вмешательство, будут способствовать профилактике сосудистых и неврологических осложнений и, в конечном счете, должны значительно улучшить отдаленные результаты тотального эндопротезирования коленного сустава.




Герасименко С.И., Полулях М.В., Рой И.В., Бабко А.Н., Гужевский И.В., Громадский В.Н., Заморский Т.В., Черняк В.П.


Институт травматологии и ортопедии АМН Украины

(продолжение)

Запись опубликована в рубрике Пациентам с метками , , , , . Добавьте в закладки постоянную ссылку.

Комментарии запрещены.